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各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門:

《隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

2022年9月22日

隨州市重特大疾病醫療保險和救助實施細則

第一章 總???? 則

第一條????為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實省委、省政府工作要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕35號)精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條????重特大疾病醫療保險和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險(指城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助)、醫療救助綜合保障功能(以下統稱三重制度)，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

第三條????重特大疾病醫療保險和救助制度堅持以人民為中心，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。

第二章 覆蓋范圍

第四條????重特大疾病醫療保險和救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難參保職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

(一)一類醫療救助對象:城鄉特困人員、孤兒。

(二)二類醫療救助對象:城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口。

(三)三類醫療救助對象:城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口)。

(四)四類醫療救助對象:因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理。

第五條????因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員(不含前三類醫療救助對象)。因病致貧重病患者認定程序和財產標準與認定最低生活保障邊緣人口保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內有效。

第三章 三重制度綜合保障待遇

第六條????確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。推進全民參保計劃，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。適應人口流動和參保需求變化,靈活調整醫療救助對象參保繳費方式，納入參保資助范圍且核準身份信息的醫療救助對象，不設置待遇等待期，確保其及時參保、應保盡保。

第七條????落實分類資助參保政策。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。

(一)一類醫療救助對象按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助。

(二)二類醫療救助對象按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助。

(三)三類醫療救助對象中納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。

喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉居民醫保，所需個人繳費資金給予全額資助。

第八條????促進三重制度有效銜接。實施公平普惠的基本醫療保險政策，市域內全體參保人員享受統一的基本醫療保險待遇。城鄉居民大病保險對一類、二類醫療救助對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。

按照“先保險后救助”的原則，對參保后待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付后，政策范圍內個人自付醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，按規定及時予以救助，實現梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復原則給予救助。

第九條????醫療救助待遇水平。救助對象在定點醫藥機構的住院醫療費用、門診慢特病費用(醫保政策限額以內費用)、國談藥“雙通道”用藥費用，經基本醫療保險、大病保險支付后政策范圍內個人自付部分(含起付線)，按規定納入醫療救助保障范圍。

(一)一類醫療救助對象:不設起付線，政策范圍內個人自付費用按100%救助，年度救助限額為4萬元。

(二)二類醫療救助對象:不設起付線，政策范圍內個人自付費用按70%救助，年度救助限額為4萬元。

(三)三類醫療救助對象:年度內政策范圍內個人自付費用累計超過1800元部分按60%救助，年度救助限額為4萬元。

(四)四類醫療救助對象:年度內政策范圍內個人自付費用累計超過5000元部分按50%救助，年度救助限額為4萬元。

第十條????托底保障措施。對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，年度內政策范圍內個人自付醫療費用一、二類醫療救助對象累計超過5000元部分，三、四類醫療救助對象累計超過7000元部分，且有返貧致貧風險的人員，給予傾斜救助，市域內傾斜救助比例為80%，市域外省內傾斜救助比例為70%。城鄉特困人員、孤兒傾斜救助不設年封頂線，其他對象傾斜救助年封頂8萬元。

第四章 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

第十一條????實施醫療保障對象醫療費用信息動態監測。醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍;將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門。經鄉村振興部門或民政部門核定為醫療救助對象的，醫保部門分類及時落實醫療救助保障措施，其他部門按規定給予救助。

第十二條????建立依申請救助工作機制。醫保部門對因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經民政、鄉村振興等部門認定為救助對象的，對其身份確定前12個月內發生的醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付部分采取依申請救助的方式予以救助。

救助標準:政策范圍內個人自付住院醫療費用累計在6000元以上部分按60%給予年度內一次性救助，救助限額4萬元。基本醫療保險門診慢特病(限額內)及納入國談藥“雙通道”管理藥品的自付費用納入依申請救助范圍。

第十三條????已認定為醫療救助對象的，一、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助，三、四類醫療救助對象經本人申請獲得醫療救助。醫療救助資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額等，根據我市醫療救助基金運行情況適時調整，需調整時由市醫療保障部門會同市財政部門制定調整方案，報市人民政府批準后實施。

第五章 引導社會力量參與救助保障

第十四條????促進三重制度與慈善救助、商業健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第十五條????發揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、慈善救助、商業保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

第十六條????鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助。鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的商業保險產品，保障醫保目錄外醫療費用支出，滿足基本醫療保障以外的保障需求。同時，開發針對困難群眾的保險產品，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第六章 經辦管理服務

第十七條????加快推進一體化經辦。市醫保部門要以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫療救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作。依托全國統一的醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理。醫療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結算。對未通過“一站式”直接結算的醫療救助對象，要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保各類符合醫療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。可購買社會力量參與一體化經辦服務。

第十八條????優化申請審核程序。加強部門間工作協同，做好社會救助經辦服務與醫療救助經辦服務的全面對接，簡化優化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助資金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。

第十九條????提高綜合服務水平。嚴格遵循市域內基層首診、逐級轉診的原則，嚴禁無序就醫。經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。異地安置和按規定轉診的異地就醫救助對象，執行市域內救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第七章 基金管理

第二十條?? 加強基金預算執行監督，全面實施預算績效管理。財政部門根據上級財政補助資金、社會捐贈資金、上年度醫療救助基金支出規模、資金需求等情況，合理安排財政補助資金，強化市縣事權責任和縣級財政托底保障。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率和抗風險能力。

第二十一條????加強基金監管。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫。規范醫療服務行為，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫保基金的違法違規行為。

第八章 組織保障

第二十二條????加強組織領導。市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，制定本地區統一的醫療救助具體政策，規范醫療救助保障范圍，合理確定保障標準，統一醫療救助工作流程。要將醫療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各地醫保工作績效評價，確保各項工作落實到位。縣(市、區)人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統籌協調，指導鄉鎮(街道)做好醫療救助工作。鄉鎮人民政府(街道辦事處)負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落地落實。

第二十三條????加強部門協同。各地各相關部門要加強溝通協調、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,抓好醫療保障政策的落實。民政部門負責做好城鄉特困人員、孤兒、低保、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測。及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助。財政部門負責按規定做好醫療救助資金投入保障和監督管理工作。衛生健康部門負責指導醫療機構落實“先診療、后付費”“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為。稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口認定、監測和信息共享工作。工會組織負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作。殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。紅十字會參與臨時人道救助等工作。審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監督權。

第二十四條????加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫療保險和救助業務能力培訓及政策宣傳，打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

第九章 附???? 則

第二十五條????返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內傾斜救助待遇，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。

第二十六條????本實施細則由市醫療保障局負責解釋。此前出臺的有關醫療救助規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

第二十七條????本實施細則自2022年9月1日起實施，有效期四年。