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為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，提高保障能力和服務(wù)水平，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《湖北省落實醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案》等規(guī)定，我局草擬了《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見建議。若有修改意見和建議，請以信函、電子郵件或傳真等書面形式反饋至市醫(yī)療保障局。征求意見截止時間為2023年10月28日。

聯(lián)系單位:隨州市醫(yī)療保障局

聯(lián)系人:?朱珍

聯(lián)系電話：0722-7025196

電子郵箱：397792636@qq.com

傳真：0722-7115577

聯(lián)系地址：隨州市漢東路195號，郵編：441300

附：《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則(征求意見稿)》

隨州市基本醫(yī)療保險實施細則（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條?為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，提高保障能力和服務(wù)水平，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險經(jīng)辦條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《湖北省落實醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案》等規(guī)定，結(jié)合實際，制定本細則。

第二條??基本醫(yī)療保險包含職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

第三條?本細則適用于本市基本醫(yī)療保險參保單位、參保人員的費用征繳、待遇保障，以及就醫(yī)結(jié)算和服務(wù)管理等工作。

第四條?基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：應(yīng)保盡保、保障基本；穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險；促進公平、筑牢底線；治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效；系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。

第五條??基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)，全市統(tǒng)一政策制度、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、定點管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。

第六條??市人民政府負責(zé)全市基本醫(yī)療保障制度的整體規(guī) 劃、綜合管理和指導(dǎo)監(jiān)督工作，制定全市基本醫(yī)療保障政策、管理服務(wù)辦法并組織實施。縣（市、區(qū)）政府、管委會負責(zé)組織做好本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運行保障等工作。各鎮(zhèn)（辦、場）人民政府、辦事處負責(zé)督辦本轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)和各行政村做好基本醫(yī)療保險參保和相關(guān)服務(wù)工作，行政村（社區(qū)）負責(zé)辦理居民醫(yī)保的個人參保登記手續(xù)。

第七條??市醫(yī)療保障部門主管全市醫(yī)療保障工作，負責(zé)全市醫(yī)療保障政策擬定、監(jiān)督管理和市本級醫(yī)療保障實施工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保障監(jiān)督管理和實施工作。

衛(wèi)健、民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門做好職能范圍內(nèi)的特殊人群認定工作，并落實其基本醫(yī)保個人繳費資助。

稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)療保險費征收工作。發(fā)改、財政、審計、公安、司法、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、銀保監(jiān)和工會組織等相關(guān)部門和單位根據(jù)職責(zé)分工做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

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第二章 職工醫(yī)保

一、參保繳費

第八條?國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的其他人員，都應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，并同步參加職工大額醫(yī)療保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加我市職工醫(yī)保，不受戶籍限制。

第九條??用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi)，到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。

用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。

第十條??單位職工醫(yī)保費由用人單位和職工按月繳納。

（一）繳費基數(shù)：職工繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人月平均工資無法確定的，以在用人單位起薪當(dāng)月工資收入為繳費基數(shù)，從第二年起按上年度工資的月平均工資為繳費基數(shù)。職工月平均工資或者當(dāng)月工資低于全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)下限的，以全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)下限作為繳費基數(shù)；超過全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準300%的，以全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準的300%作為繳費基數(shù)。用人單位繳費基數(shù)為全體職工繳費基數(shù)之和。

（二）繳費費率:在職職工按照本人繳費基數(shù)的2%繳納，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。用人單位按照繳費基數(shù)的7%繳納（基本醫(yī)保費6.5%、大額醫(yī)保費0.5%）。在職職工同步參加生育保險，生育保險費與職工醫(yī)保費同步征收，由用人單位按單位繳費基數(shù)的0.5%繳納。退休人員不繳納生育保險費。

第十一條?用人單位及其職工按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)保費，參保人員從繳費次月起開始享受醫(yī)保待遇。?用人單位中斷繳費三個月的，視為斷保，其職工停止享受各項醫(yī)保待遇。用人單位在六個月內(nèi)（含）補足基本醫(yī)保費的，職工從繳費之日起恢復(fù)享受各項醫(yī)保待遇，暫停期間醫(yī)保待遇可追溯。用人單位超過六個月續(xù)保的，補繳期間其職工補劃個人賬戶，其他醫(yī)保待遇不追溯。

第十二條 ?靈活就業(yè)人員參保規(guī)定：

靈活就業(yè)人員可自愿選擇按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費基數(shù)為全省統(tǒng)一確定的社會保險個人繳費基數(shù)下限。靈活就業(yè)人員不參加生育保險。

（一）費率：統(tǒng)賬結(jié)合參保：繳費率為9%（含大額保險），其中2%劃入個人賬戶；單建統(tǒng)籌參保：繳費率為7%（含大額保險），不設(shè)個人賬戶。

（二）繳費方式：原則上按月繳費，也可結(jié)合實際選擇一次性預(yù)繳全年應(yīng)繳職工醫(yī)保費。

（三）待遇等待期：首次參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按規(guī)定連續(xù)繳費滿三個月后，從第四個月起享受職工醫(yī)保待遇。

（四）靈活就業(yè)人員中斷繳納職工醫(yī)保費的：三個月以內(nèi)續(xù)保的，在補足中斷繳費期間的醫(yī)療保險費后，斷繳費期間醫(yī)保待遇可追溯；三個月以上，六個月以內(nèi)續(xù)保繳費的，在繳費后次月起享受職工醫(yī)保待遇。超過六個月續(xù)保的，按靈活就業(yè)人員首次參保執(zhí)行待遇。

第十三條?因繳費單位多報、錯報等需要退費的，由用人單位申請應(yīng)退職工醫(yī)保費；靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費。

　　第十四條?領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參加職工醫(yī)保繳費手續(xù)，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保繳費率為用人單位繳費率與職工個人繳費率之和(含生育保險），繳費基數(shù)為全省統(tǒng)一確定的社會保險繳費基數(shù)標準的60%。應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費，從失業(yè)保險基金中列支。

?第十五條??在勞動關(guān)系存續(xù)期內(nèi)用人單位應(yīng)繳未繳職工醫(yī)保費的，由用人單位申請補繳。補繳基數(shù)為當(dāng)前年度繳費基準值，補繳費率為當(dāng)前年度用人單位繳費率與個人繳費率之和。補繳時段計算實際繳費年限，補劃個人賬戶，其他醫(yī)保待遇不追溯。

第十六條??按照國家、省統(tǒng)一部署實施職工醫(yī)保單位繳費階段性緩繳政策，緩繳期間不影響參保人員待遇。

第十七條??辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，單位職工繳費的次月起享受待遇，靈活就業(yè)人員按第十一條規(guī)定執(zhí)行。

二、?繳費年限

　?

第十八條??至2025年止，職工達到法定退休年齡時，參保人員的累計繳費年限滿25年，其中在本市范圍內(nèi)的實際繳費年限滿10年，個人和單位不再繳納職工醫(yī)保費（含大額醫(yī)療保險費）。按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

自2026年起，男性參保人員每年增加累計繳費年限1年，直至2030年。

自2030年起，男性累計繳費年限滿30年，女性累計繳費年限滿25年，其中在本市實際繳費年限滿10年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

??????第十九條??在統(tǒng)籌區(qū)外參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，視同職工醫(yī)保繳費年限；退役軍人服役年限視同職工醫(yī)保繳費年限；符合國家規(guī)定其他視同職工醫(yī)保繳費年限。

　　第二十條??用人單位職工退休后，累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的，按當(dāng)前年度繳費基數(shù)逐年遞增5%的標準，一次性躉繳至退休當(dāng)年規(guī)定繳費年限，也可逐年繳費至規(guī)定繳費年限。達到繳費年限后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

參保人員辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)后，用人單位和個人不需繳納職工醫(yī)保費，其醫(yī)保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

　　第二十一條?靈活就業(yè)人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，累計繳費達到第十七條規(guī)定年限的，可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。累計繳費年限或?qū)嶋H繳費年限不足的，可按當(dāng)前年度繳費基數(shù)逐年遞增5%的標準，一次性躉繳至退休當(dāng)年規(guī)定繳費年限，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

　　第二十二條?參保人員醫(yī)保退休地按照以下規(guī)定確定：

　　（一）參保人員達到法定正常退休年齡時職工醫(yī)保為正常參保狀態(tài)的，由當(dāng)前參保地辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)；

（二）參保人員達到法定正常退休年齡時職工醫(yī)保為暫停繳費狀態(tài)的，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)養(yǎng)老保險發(fā)放地以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認手續(xù)。

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三?、醫(yī)保待遇

第二十三條??職工醫(yī)保待遇包括普通門診、門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）和住院待遇。職工醫(yī)保參保人員同步享受職工大額醫(yī)療保險待遇。

第二十四條?參保人員個人賬戶的配置和使用：

（一）在職職工個人賬戶按本人參保繳費月基數(shù)的2%劃入，即個人繳費部分；

（二）退休人員個人賬戶，按70元/月定額劃入；

（三）參保人員因就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化分別以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達到繳費年限的，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限占比，確定月劃入額度；

（四）以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，不設(shè)個人賬戶；

（五）個人賬戶使用按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條?一個自然年度內(nèi)，?參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按照有關(guān)規(guī)定支付。

第二十六條??參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)按照門診慢特病規(guī)定就醫(yī)的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付按照我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條??參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付線標準以上，封頂線以內(nèi)，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付:

（一）一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1500元。

一個自然年度內(nèi)在多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于400元。由低級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)高級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，按高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準補差；高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)低級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準減免。惡性腫瘤患者放化療住院起付標準減免。

（二）甲類藥品、項目基金支付比例為95%。乙類藥品、項目的醫(yī)療費用，個人先付10%，再按上述比例支付。

符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高7%，最高不超過95%。

第二十八條?一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為90萬元，其中：基本醫(yī)療保險費基金支付限額為20萬元，大額醫(yī)療保險費基金支付限額為70萬元。年度內(nèi)參保人政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過6000元以上部分，由職工大額醫(yī)療保險基金在支付限額內(nèi)按90%比例支付。

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第三章 居民醫(yī)保

一、參保繳費

第二十九條??參保范圍覆蓋隨州市內(nèi)除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民，不受戶籍限制。

第三十條　符合參加居民醫(yī)保條件的城鄉(xiāng)居民，原則上應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，在居住地的村（社區(qū)）組織下整體參保。首次參保的居民需憑身份證（戶口本）或居住證辦理登記手續(xù)。上年已參保的，可通過線上繳費服務(wù)平臺自助繳費。

第三十一條??居民醫(yī)保以自然年度為保險年度（每年的1月1日至12月31日），實行一個年度參保費用一次性繳納。每年 9 月 1 日至 12 月 31 日為下年度登記、繳費時間。外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費時間可延長至次年2月底。

參保居民3月1日至6月30日期間參保繳費的，待遇等待期3個月。

教育部門及學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳動員等工作；在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保。

第三十二條???衛(wèi)生健康部門認定的嚴重精神障礙患者，補辦參保繳費手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；動態(tài)新增資助參保救助對象自參保繳費次日起享受居民醫(yī)保待遇；當(dāng)年退役士兵、大學(xué)畢業(yè)刑滿釋放人員可中途參保。

第三十三條??新生兒參保登記按下列規(guī)定執(zhí)行：

新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的或新生兒本人在省內(nèi)落戶的，新生兒出生12個月以內(nèi)可在其父母任意一方參保地或本人落戶地辦理參保登記，免繳出生當(dāng)年參保費用，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。12個月以內(nèi)嬰幼兒未參加出生次年居民醫(yī)保的，補繳出生次年居民醫(yī)保個人繳費后，即可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇，不設(shè)待遇等待期。

?第三十四條?困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金實行分類資助。
???特困供養(yǎng)人員、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人、享受國家定期撫恤補助待遇且符合代繳條件的優(yōu)撫對象、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，給予全額資助。
????城鄉(xiāng)最低生活保障對象，按其個人應(yīng)繳費額的90%給予資助。
????納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口資助參保按我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
????同一人員同時符合多種資助繳費政策的，按照就高不重復(fù)的原則給予資助。

第三十五條?參保人繳納居民醫(yī)保費后，未進入待遇享受期前因死亡、重復(fù)繳費、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加居民醫(yī)保的，可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個人繳費不再退回。

已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象辦理退費，參保人需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費補貼，根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在地繳費渠道依申請完成退費。

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二、醫(yī)保待遇

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第三十六條 參保居民按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）和住院待遇，同步享受大病保險待遇。

第三十七條 門診統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保基金支付50%，年封頂350元。基金支付日限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天30元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天50元，未達到日限額的按實際費用結(jié)算。參保居民產(chǎn)前檢查費納入門診統(tǒng)籌保障范圍，不受日限額和醫(yī)療機構(gòu)等級限制。

第三十八條?高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診按下列規(guī)定執(zhí)行：

參保居民“兩病”門診用藥不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保基金支付50%，含普通門診高血壓每年最高支付限額450元、糖尿病每年最高支付限額500元、同時符合高血壓和糖尿病標準的每年最高支付限額550元，最高支付限額包含門診統(tǒng)籌年支付限，不受日限額限制。“兩病”認定按我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條 ?參保居民門診慢特病待遇按照我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十條 住院待遇

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付線標準以上，封頂線以內(nèi)，統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付:

（一）一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、600元、900元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1500元。

一個年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標準遞減200元，但最低不少于300元。兒童住院起付標準為上述各級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準的一半，但最低不少于200元。由低級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)高級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，按高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準補差；高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)低級別醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標準減免。惡性腫瘤患者放化療住院起付標準減免。

(二）一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%。乙類藥品、項目的醫(yī)療費用，個人先付10%，再按上述比例支付。

符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高7%，最高不超過95%。

（三）?基本醫(yī)療保險設(shè)置基金最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單獨支付管理）醫(yī)療費用，基金最高支付限額為15萬元。

（四）居民醫(yī)保基金支付不受醫(yī)保藥品目錄限“生育保險”支付范圍限制。參保居民住院分娩及孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥住院發(fā)生的醫(yī)療費用，參照居民住院待遇執(zhí)行。

第四十一條?大病保險

住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)自付費用達到大病保險起付標準以上部分，進入大病保險報銷。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的自付費用累計計算，分段報銷、按次結(jié)算。

（一）起付標準：1.2萬元。

（二）報銷比例：累計金額在 1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%。

（三）年度最高支付限額：30萬元。

（四）特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

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第四章 公共服務(wù)管理

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第四十二條??參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，不得重得參保和重復(fù)享受待遇，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。單位職工參保人員可由單位為其申請辦理，靈活就業(yè)人員及居民等參保人員由個人申請辦理。

第四十三條?重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留現(xiàn)就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系，也可征求參保人意愿后，自行選擇參保地；學(xué)生重復(fù)參保，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。參保人在一地以一般居民參保、一地以政府資助人員重復(fù)參加居民醫(yī)保或兩地同時享受資助參保政策的，在征得參保人同意后，確定需要保留的參保關(guān)系，由本人作出書面承諾交醫(yī)療保障部門留存?zhèn)浒浮７侨罩啤⑴R時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。

第四十四條??參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可享受醫(yī)保待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。其他醫(yī)療保障制度（復(fù)轉(zhuǎn)軍人、原享受公費醫(yī)療人員、刑滿釋放人員等）終止后3個月的內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的，繳費后即可正常享受醫(yī)保待遇。

第四十五條??異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地就醫(yī)報銷待遇與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)一致。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員基金支付比例下降10個百分點，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員基金支付比例下降20個百分點。

?第四十六條?參保人員到與隨州市簽定醫(yī)療保障共建共享協(xié)議地區(qū)就醫(yī)的，醫(yī)保待遇按市域內(nèi)就醫(yī)待遇執(zhí)行。

第四十七條　?因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡未轉(zhuǎn)為住院治療的，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，如日間手術(shù)，參照住院待遇進行管理。

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第五章 醫(yī)療服務(wù)（結(jié)算）管理

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第四十八條??每年的1月1日至12月31日（即自然年度）為基本醫(yī)療保險的一個結(jié)算年度。

第四十九條??參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付范圍嚴格按照全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄執(zhí)行。

第五十條?參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清。暫因客觀原因無法異地結(jié)算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第五十一條?完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果按規(guī)定兌現(xiàn)。建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理制度，逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第五十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。　

第五十三條?全面實施以DIP支付方式為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第五十四條?支持承辦居民大病保險或受托查勘意外傷害責(zé)任的商業(yè)保險機構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督，并將查勘情況納入商業(yè)保險機構(gòu)的考核評估。

第五十五條　醫(yī)保基金不予支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

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第六章 基金管理

第五十六條 ?醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市醫(yī)保基金財政專戶管理，實行收支兩條線。職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占、調(diào)劑和挪用。

（一）?職工醫(yī)保基金收入包括：用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；基金的利息收入和增值收入；按規(guī)定收取的滯納金；依法納入職工醫(yī)保的其他資金。

（二）居民醫(yī)保基金收入包括：參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費、政府財政補助資金、醫(yī)療保險基金的利息及相關(guān)收入、社會對醫(yī)療保險的捐贈以及依法納入居民醫(yī)保的其他資金。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，做好基金統(tǒng)計分析，建立基金超支預(yù)警報告制度，定期向社會公布基金收支運行情況。

第五十七條?基金預(yù)決算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市醫(yī)療保障部門會同本級財政、稅務(wù)部門，根據(jù)社會保險基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制全市醫(yī)療保障基金預(yù)算。每年由市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)等部門按照上級有關(guān)規(guī)定,根據(jù)上年度醫(yī)療保障基金預(yù)算執(zhí)行情況,結(jié)合全市經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)療保障政策調(diào)整和財政補助等因素,統(tǒng)一組織各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)等部門編制全市醫(yī)療保障基金收支預(yù)算草案,報市人民政府審核,經(jīng)市人民代表大會批準后下達各縣（市、區(qū)）執(zhí)行。基金預(yù)算原則上不作調(diào)整,因特殊情況需要調(diào)整的，應(yīng)依法按預(yù)算調(diào)整程序報批后執(zhí)行。年度末，按規(guī)定編制基金決算。

第五十八條?風(fēng)險預(yù)警。市醫(yī)療保障、財政部門對醫(yī)保基金收支運行情況實行動態(tài)分析和監(jiān)測，當(dāng)統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%，或基金累計結(jié)余低于6個月待遇支付時，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門及時向市人民政府報告，并提出調(diào)整平衡基金收支的對策和措施。

第五十九條?風(fēng)險儲備金。市醫(yī)保基金風(fēng)險儲備金按照上年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含生育保險基金）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的3%提取，風(fēng)險儲備金累計余額達到上年度相應(yīng)基金收入20%時不再提取。風(fēng)險儲備金存于市財政專戶，需使用時由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提請市人民政府同意后統(tǒng)籌安排。

第六十條 缺口分擔(dān)。醫(yī)療保險基金年度決算出現(xiàn)收不抵支的，由醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余彌補；歷年結(jié)余不足的，由風(fēng)險儲備金與縣（市、區(qū)）財政按2：8的比例分擔(dān)；風(fēng)險儲備金使用后仍有缺口的，由市級財政與當(dāng)?shù)卣?：9的比例分擔(dān)。

第六十一條??基本醫(yī)療保險籌資標準和統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和支付限額根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和統(tǒng)籌基金支付能力適時調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第六十二條?居民大病保險基金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥籌集，籌資標準由市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及上年度大病保險基金運行情況提出，報市人民政府批準后實施。

第六十三條??醫(yī)療保障、財政、審計、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、公安、數(shù)據(jù)資源等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金收支管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療市場等實施協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺和巡查檢查制度，探索引入第三方監(jiān)管機制，強化社會監(jiān)督，確保醫(yī)療保險基金安全運行。

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第七章?法律責(zé)任

第六十四條?加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，造成醫(yī)保基金損失和騙取醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴厲查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十五條?用人單位有下列情形之一的，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定處理：

（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險參保登記的；

（二）用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的；

（三）其他違反《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定的。

第六十六條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對負有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責(zé)的；

（二）違反規(guī)定要求提供證明材料的；

（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）違反社會保險經(jīng)辦內(nèi)部控制制度的。

第六十七條??醫(yī)療保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十八條??定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《兩定機構(gòu)協(xié)議范本》有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第六十九條?國家工作人員在醫(yī)保基金管理、監(jiān)督和經(jīng)辦工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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第八章?附則

第七十條?進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。鼓勵有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實施職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立補充醫(yī)療保險。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工建立補充醫(yī)療保險或購買惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險，在不超過職工工資總額5%標準內(nèi)的部分，計算應(yīng)納稅所得額時準予扣除。

第七十一條?本細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

　　?第七十二條?本細則自2024年1月1日起施行，有效期五年。以往規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省、市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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