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各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門：
　　現將《隨州市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

2016年8月24日
　　

隨州市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案

???為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）精神，加快推進我市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度整合工作，結合我市實際，制定本實施方案。
　　一、目標任務
　　整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，實現統籌城鄉、惠民高效、公平可及、網絡統一、制度科學、運行規范、監管到位的目標，推動全民醫保體系持續健康發展。
　　二、基本原則
　　(一)上下聯動、協同推進。按照省政府統一部署，市級和縣級均成立整合城鄉居民醫保制度工作領導小組，領導和統籌推進整合工作，做到整合工作市級和縣級同步進行，全市一盤棋。各有關部門在市政府統一領導下，相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成整合任務。
　　(二)注重銜接、平穩推進。整合工作期間，要嚴格移交程序，妥善處理好體制、制度并軌期間的有關問題，按照整合時間做好工作銜接，確保整合期間人心不散、隊伍不亂、管理不松、工作不斷，確保患者就醫報銷不受影響。
　　(三)積極穩妥、有序整合。按照“先整合、后完善”和“先雙軌后并軌”的原則，機構整合到位后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。從而保證新制度運行前城鎮居民醫保和新農合各項業務平穩運行，不影響參保人員基本醫保待遇，為推進城鄉居民基本醫療保險制度整合營造安全、平穩、有序的環境。
　　(四)強化監督、規范運行。制度整合期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。要嚴格人事、財務和基金管理紀律，移交前要對城鎮居民醫保和新農合的基金進行審計。認真落實各相關部門工作責任，嚴肅工作紀律，確保整合工作順利進行。
　　三、整合內容
　　（一）統一管理體制。將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔。按照“人隨事走、編隨人走”的原則，將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。
　　（二）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即除職工基本醫療保險參保人員以外的其他所有城鄉居民。要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
　　（三）統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，執行全省統一的城鄉居民醫保籌資政策和籌資標準，并合理確定大病保險籌資標準。
　　（四）統一保障待遇。逐步統一城鄉居民醫保保障范圍、起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態調整機制。
　　（五）統一醫保目錄。嚴格執行省人力資源和社會保障部門制定的城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。落實好國家基本藥物制度。
　　（六）統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。
　　（七）統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。合并前完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作，基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
　　四、加強經辦管理
　　（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保按照統一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經辦流程、信息系統的要求實行市級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算，完善基金的分級管理辦法。各縣（市、區）政府承擔本級城鄉居民醫療保險管理責任。
　　（二）強化基金征繳。遵循政府統一組織引導、居民自愿的原則，以縣（市、區）政府為主導，以家庭為單位征繳醫療保險費，并將城鄉居民醫保基金征繳工作納入當地政府年度績效考核。建立各相關部門配合的基金籌措體制，各地要在預算中足額保障整合后的經辦機構和各鄉鎮人社服務中心辦公經費。
　　（三）完善信息系統。按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋全市、縣、鄉、村的管理服務網絡。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。2016年11月底前，做好新系統的調整和更新工作，各縣、市、區城鎮居民醫保經辦機構和新農合經辦機構要做好參保（合）人員基礎數據清理工作。從2017年1月起，統一由城鄉居民醫保經辦機構上報參保人員信息和財務數據。實行省內異地就醫即時結算，提供就醫、查詢、結算一體化服務。
　　（四）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費，總額預付、過程監督、超支分擔、結余留用等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，形成合理的醫保支付標準。
　　（五）加強醫療服務監管。全面加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。建立健全醫療服務評價監管體系，完善定點醫療機構協議管理，利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控。
　　五、組織實施
　　（一）加強組織領導。市人民政府成立隨州市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組（人員名單附后），落實中央和省委、省政府關于整合工作的決策部署，研究解決整合工作中的重點難點問題，統籌協調、指導督辦各地整合工作。領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局。各縣（市、區）政府負責轄區內整合工作，要建立相應的領導機構和工作推進機制，組織實施好本地區的整合工作。
　　（二）確定工作時限。2016年8月底前，完成機構、職能、人員整合和資產移交工作；9月底前，研究制定城鄉居民醫保相關政策；10月底前，完善城鄉居民大病保險相關政策，啟動2017年度商業保險公司參加居民大病保險招投標工作；11月底前，開發城鄉居民醫保信息系統，完成定點醫療機構信息系統與城鄉居民醫保信息系統對接工作；年底前，各地完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作；2017年，全市實施統一的城鄉居民醫保制度。
　　（三）明確責任分工。人力資源和社會保障部門負責城鄉居民醫保整合工作的組織實施，制定城鄉居民醫保政策，會同衛生計生等部門加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接，建立城鄉居民醫保信息系統，做好整合期間城鎮居民醫保和新農合的管理服務工作；衛生計生部門負責做好機構、人員、基金等移交工作，確保移交平穩有序，配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；財政部門負責完善基金財務會計制度，落實財政補助政策，保障整合機構編制人員工資和工作經費，會同相關部門做好基金監管工作；機構編制部門負責相關職責整合及機構編制調整工作，根據整合后管理和經辦工作需要，合理設置機構、配置編制；審計部門負責城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作；發改、教育、公安、民政、物價、食品藥品監管、扶貧部門根據各自職能配合做好整合城鄉居民醫保制度以及整合后制度實施相關工作。
　　（四）抓好推進落實。整合城鄉居民醫保制度，是事關全市廣大城鄉居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。各級人民政府要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿意評價為標準，精心安排部署，狠抓督辦落實，嚴格主體責任，確保按省政府要求的時間節點完成整合工作。
　　（五）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，大力宣傳城鄉居民基本醫療保險一體化改革的重要意義和具體政策，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，營造良好的輿論氛圍。扎實穩妥做好有關工作，積極化解可能出現的矛盾，確保整合工作順利推進。

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